「出張健康講座」
お問い合せフォーム

済生会湘南平塚病院「出張健康講座」にお問い合わせいただきありがとうございます。
出張健康講座に関するご希望、ご担当者様の情報等をご入力いただき、『確認画面へ』ボタンを押してください。
※ 半角カナ文字は使用しないでください。

※ 調整のため後日担当者よりご連絡させていただきます。
※ 現時点では正式な講師派遣の決定ではありませんのでご注意ください。
※ 内容によってはご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。

お申し込み団体名   
ご担当者氏名
姓 名
ご連絡先  -  -    （例: 03-XXXX-XXXX）
ご担当者メールアドレス   
ご担当者メールアドレス（確認）
希望される講座を選択してください   
⑱ その他の場合は、ご希望の内容をお知らせください。
※ 内容によってはご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。
第1希望日
 

※ 2ヶ月以上先の日程でお願いいたします。
第2希望日
 

※ 2ヶ月以上先の日程でお願いいたします。
参加予定人数   人程度
ご要望・お問い合わせ等