済生会湘南平塚病院

地域の人々の安心した暮らしに貢献できる看護を実践するために、患者家族の思いをくみ取り、専門性の高いケアを提供します

 
 
 
 
 
 
 
平塚市地域包括支援センターみなと
（平塚市高齢者よろず相談センターみなと）
相談受付フォーム
平塚市地域包括支援センターみなと（平塚市高齢者よろず相談センターみなと）の相談受付フォームです。
注意事項を必ずお読みいただき同意のうえ、以下のフォームに必要事項を入力後、「確認画面へ」を押してください。

　▶ 注意事項はこちら

同意
※必ず注意事項をご確認ください。同意いただけない場合は、このフォームからのご相談は受付できません。

今回のご相談される方（相談の対象となるご本人）についてお伺いします。
お名前
姓 名
フリガナ
セイ メイ
住所
市区町村
番地
ビル名等
電話番号  -  -    （例: 03-XXXX-XXXX）

ご相談者（このフォームに入力されている方）についてお伺いします。後日、相談員からご連絡いたします。
お名前
姓 名
フリガナ
セイ メイ
ご本人との関係   
メールアドレス   
メールアドレス（確認）
電話番号  -  - 
※日中連絡のつく電話番号を入力してください。
ご相談の内容
※ご相談の内容を入力してください。
 
 

ページトップ

〒254-0806　 平塚市夕陽ケ丘55番14号 電話番号/0463-73-5422

Copyright c 2017 Saiseikai Shonan Hiratsuka Hospital All Rights Reserved.